Zgoda

Dyrektora SPZZLO Warszawa-Żoliborz
dla przedstawiciela firmy handlowej lub medycznej zajmującej się wytwarzaniem, dystrybucją lub reklamą produktów leczniczych

na odbywanie spotkań z osobami uprawnionymi do wystawiania recept

dotyczy wniosku z dnia .......................................
(obowiązuje na terenie wszystkich jednostek organizacyjnych wchodzących w skład SPZZLO Warszawa-Żoliborz)
Wyrażam zgodę na odbywanie spotkań w celu reklamy produktu leczniczego dla przedstawiciela firmy
1 .Pełna nazwa i adres firmy handlowej lub medycznej:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko przedstawiciela firmy:
.........................................................................................................................................................................

Zgody udzielam w terminie od dnia ..............................r. do dnia ..............................r.

w następujących jednostkach organizacyjnych wchodzących w skład SPZZLO Warszawa-Żoliborz): ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

•	Zgodę wydaje się imiennie na 1 przedstawiciela firmy farmaceutycznej.
•	Zgodę przygotowano w 2 jednobrzmiących egzemplarzach.
•	Druk wniosku i zgody obowiązuje od dnia 08.03.2011r.
Data, Pieczęć i Podpis 
Dyrektora SPZZLO Warszawa-Żoliborz

…………………………………………

Przedstawiciel firmy .wymieniony w niniejszym formularzu Zgody  zobowiązuje się do:
•	Wchodzenia na teren zakładu w celu ustalania terminu oraz organizacji spotkań tylko na podstawie posiadanej ważnej zgody.
•	Okazania ww. zgody Kierownikowi przychodni i osobą uprawnionym do wystawiania recept przed ustaleniem terminu spotkania.
•	Organizacji spotkań z osobami uprawnionymi do wystawiania recept tylko poza godzinami udzielania świadczeń zdrowotnych przez te osoby.
•	Odwiedzanie osób uprawnionych do wystawiania recept w SPZZLO Warszawa Żoliborz w celu prowadzenia reklamy produktu leczniczego nie może utrudniać prowadzenia działalności zakładu.

Potwierdzenie przyjęcia 1 egzemplarza Zgody 

………………………………………………..			………………………………………………..
Data, Podpis, Pieczęć Kierownika Przychodni			    Data, Podpis, Pieczęć Przedstawiciela med.